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Si retraité:

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Quelle(s) est(sont) votre(vos) pathologie(s) ?

Cardiovasculaire

Respiratoire

Cancer

Rhumatologique

Neurologique

Diabète

Surpoids

Addictions

Handicap moteur

Handicap psychique

Trouble psychiatrique

Avez-vous participé a un atelier d'Education Thérapeutique du Patient ? (Ateliers en groupe durant lesquels vous échangez sur votre maladie - avec PREVAL - CHD - Clinique des Flandres - Hôpital de Zuydcoote - Maison de santé ?

OUI

NON

Avec qui:

Quelle(s) discipline(s) souhaitez-vous ? (Cocher la ou les cases)

Réentrainment en salle (Tapis demarche, vélo, rameur...)

Marche douce et Adaptée

Marche Nordique

Nordic' Fit

Reprise à la course à pied

Renseignements Médicaux:

Nom du médecin traitant ou du spécialiste ayant prescrit de l'Activité Physique Adaptée:

Nom de la mutuelle:

Personnes à prévenir si nécessaire:

Nom, Prénom:

Téléphone

J'ai pris connaissance du règlement de l'Association et je m'engage à la respecter

J'autorise l'Association à utiliser les photos de représentations

Merci de votre inscription à notre événement. À bientôt !

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